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希氏束旁旁道低能量射频消融的初探

分类:特种医学论文   更新:2016/6/25   来源:本站原创

    希氏束旁旁道因其距希氏束很近,射频消融有一定难度和风险。我科自1998年1月至1999年5月试用低能量对6例希氏束旁旁道行射频消融术,现报告如下。

    临床资料

    患者6例,其中男5例,女1例,年龄12~62岁,术前临床及心电图证实为室上性心动过速,术中用S1 S2程序刺激明确室上性心动过速发作机制,并寻找诱发窗口。旁道位于间隔部时,其引起的心动过速易与房室结折返性心动过速混淆。旁道折返性心动过速心室起搏心房逆传时,V-A间期无频率依赖性改变,传导顺序为V-A-H,心动过速发作时V-A间期>100ms。房室结折返性心动过速行心房程序刺激时,心房-希氏束传导(A-H)有跳跃现象,心房刺激诱发室上性心动过速时有A-H的临床延长。心室刺激室房传导V-A间期有频率依赖性改变,心动过速时V-A<70ms。本组患者符合上述旁道折返性心动过速特点。其中显性旁道3例,隐性旁道3例。术中显性旁道用顺传法标测,隐性旁道用逆传标测。分别寻找A-V或V-A最近的部位为旁道所在的部位。消融终点为预激波消失,室房逆传消失或传导特性改变,不能诱发出室上性心动过速。术后观察30分钟,未能诱发出室上性心动过速终止手术。

    术中消融电极标测旁道距希氏束电极1.5~4mm,均能记录到希氏束电位。旁道在希氏束旁上方2例,下方4例。射频能量从5W开始,发放30秒无效时,增加能量,最低有效能量8W,所用能量范围8~12W。最后2例用带温控的消融导管,温度显示为43℃和44℃。其中4例室房分离时间为11~20秒,余2例室房未能完全分离,但室房传导时间较术前延长40~50ms。消融后均未再诱发出心动过速。术后随访7~12个月,无一例复发。

    讨 论

    希氏束旁旁道指位于能记录到最大希氏束电位电极的上方或下方5mm以内的旁道。本组6例均符合上述条件。希氏束旁旁道射频消融首先定位要准确,固定消融导管的稳定性要好。在三尖瓣瓣环消融导管不易固定,用力不要太大,否则消融导管的头端易移位。因为消融导管与组织不是十分紧贴且能量较低,导管头端没有碳化现象出现。4例出现室房分离,完全分离的时间为11~20秒,较通常的旁道阻滞出现的时间长,可能与上述状况有关。二是应用低能量。低能量造成的组织损伤范围小,此后的延迟作用波及的范围也小,可以防止或减少对希氏束的损伤。最后2例应用带温控的消融导管,在8W和12W消融时,显示的温度分别为43℃和44℃,但组织的温度可能较显示的温度高8~10℃,可产生不可逆的损伤。这点也说明了低能量的有效性。希氏束旁旁道低能量射频消融成功可能是:①靶点在三尖瓣环上,组织内血流量少,组织中热量不被血管带走,易出现局部组织损伤;②此部位的旁道本身可能较脆弱,稍有损伤即为不可逆性。这点表现在其极易被导管机械损伤,造成一过性或永久性阻断;③射频消融可能只改变了旁道传导特性,并没完全阻滞逆传,但不能发作室上性心动过速,如本组中的2例。这点也提示在希氏束旁旁道射频消融时,为防止三度房室传导阻滞的发生,终点可以是治疗室上性心动过速,而不必强求旁道的完全阻断。

    综上所述,希氏束旁旁道射频消融时,除定位准确外,用低能量放电既有效且较安全。

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