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38份儿科护理病历质量评估与分析

38份儿科护理病历质量评估与分析

分类:医学论文写作方法   更新:2015/3/22   阅读:   作者:佚名   来源:本站原创

38份儿科护理病历质量评估与分析

    护理病历是实施护理全过程的重要记载。笔者在审修0j级学生临床见习的儿科护理病历中,将普遍性的问题进行归纳,井提出建议,共同磋商。
    1一般资料
    38份护理病历均来自儿科病房。患儿年龄6~11岁。其中急性肾小球肾炎9份。肾病综合缸12龄一支气管肺炎6份,风湿性心脏病3份,原发性血小板减少性紫癜3份。急性白血病3份,上消化道出血2份,病史由家长和患儿共同陈述书写病历者为率系大专学生f高中毕业经考试入学。修业3年),已见习过内、外科护理学。
    2评定内容与标准
    21病历内容一般项目、主诉、简要病史、护理体检、日常生活自理程度、心理社会因素、护理诊断、预期结果、护理措施等(因学生见习时对病人观察护理缺乏连续性,故不要求学生对其做出评价及达标情况)。
    2.2评定标准参阅国内外文献.结合我系I临床护理教学具体情况而制定评分标准,分好、中、差3个等级好(90~100分):护理病历记录准确,系统完整,医学术语确切,重点突出,计划制定合理、有序,完全符合护理病历书写要求。中(70~89分):病历记录基本准确、完整,医学术语较确切,基本能突出重点,计划制定基本合理有序,基本符合护理病历的书写要求。
    差(<70分):病历书写潦草、凌乱,病历记录和体检与实际不相符,表达不准确,计划制定不合理,不符合护理病历的书写要求评定等级为“差”者,属于不合格病历,要求学生重新书写
    3评定结果
    38份儿科护理病历中,“好”8份,占21.05:“中”25份,占65.79:“差”5份,占13.16.
    4存在的问题
    4.1护理用语不规范:38份病历中有l2份,占31.58。护理用文的基本要求是语言简练,准确、清晰,应用医学术语。但在护理病历中常出现语言不够简练,如将“发热”写成“发烧”,“腹泻”写成“拉肚子”。
    4.2收集资料不完整:38份病历中有9份,占23.68。学生在收集资料时,缺乏整体性医学教育`网搜集整理,如1例8岁肾病患儿,激素治疗后出现了满月脸,向心性肥胖,因性格内向,孤独,她怕被小朋友讥笑,常一个^偷偷地流泪,学生在收集资料时只重视患儿生理方面的问题,忽视了患儿的心理需求。
    4.3护理诊断不恰当:38份病历中有7份,占18.42.
    护理诊断书写不规范:根据NANDA(北美护理诊断协会)制订的148个护理诊断,如将“营养失调:低于机体需要量”写成“营养不良:低于机体需要量”,“有皮肤完整性受损的危险”写成“潜在的皮肤完整性受损”等。
    ②护理诊断顺序排列不合理:在确定护理诊断时,应把威胁病人生命安全,需要立即采取护理措施的周题放在首位,分轻、重、缓、急,提出护理诊断如“肺炎”患儿出现咳嗽、痰多时,首先考虑的护理诊断为“清理呼吸道无效”,而不是“焦虑”。
    将护理诊断和医疗诊断相混淆:把“脑出血”、“心衰”这些医疗诊断当作护理诊断。
    4.4预期结果不具体:38份病历中有10份,占26.32.预期结果是通过护理手段使病人应达到的预期目标,而不是护理行动本身,如体温过高“所定的预期结果为:
    ①找出使体温升高的原因。
    ②使患儿体温恢复正常显然,这个目标是针对医生、护士的,正确的写法应根据病情制定为患儿在一天内体温降至正常范围.
    4.5护理措施不准确:38份病历中有5份,占13.16.护理措施应属于护理职责范围以内,能用护理方法解决,如肺炎患儿当痰液粘稠时,只制订了“雾化吸人”内容,还应制订雾化吸人每h1次,每次mincu具体措施。S对策规范病历书写标准,提高师资队伍的整体素质。合理设置大专护理课程,全面提高护理整体素质。

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